مشخصات طرفين نام نام خانوادگي نام پدر شغل

خواهان مشخصات زوجه

خوانده مشخصات زوج

وكيل يا نماينده قانوني مشخصات وكيل يا نماينده قانوني

تعيين خواسته: تقاضاي صدور قرار تأمين مهريه و بهاي آن

دلائل و منضمات 1 – فتوكپي سند ازدواج 2 – فتوكپي شناسنامه خواهان دادخواست

بسمه تعالي رياست محترم دادگاه عمومي شهرستان …………………با سلام احتراماً؛ به استحضار ميرساند اينجانب ……………به موجب سند ازدواج شماره …………… مورخ …………. در دفترخانه ازدواج شماره …………… به عقد دايم آقاي……………. در آمده ام. از آنجا كه مهريه حق زن بوده و به مجرد وقوع عقد، زن مالك آن ميشود، از آن مقام محترم، تقاضاي صدور تأمين مهريه  از اموال همسرم را به ميزان ……….. ريال دارم. بديهي است به محض صدور قرار مذكور، ظرف مهلت قانوني، دادخواست وصول مهريه را نيز تقديم خواهم نمود.با تقديم احترام امضاء خواهان …………

شعبه …………. دادگاه عمومي …………… رسيدگي ميفرمائيد نام و نام خانوادگي مقام ارجاع كننده ……………………. تاريخ ………………… امضاء شماره و تاريخ ثبت دادخواست تاريخ ………………. شماره